מתנ"ס בקעת הירדן

הנחיות למילוי הטופס:

אל : מתנ"ס בקעת הירדן

הננו מאשרים בזאת כי בננו /ביתנו :

מספר ת.ז:

כיתה :

ישוב :

רשאי להשתתף ב :מתנ"ס בקעת הירדן

בתאריך:

הננו מצהירים כי :

תיאור המגבלה :(מומלץ לצרף חוות דעת רפואית)

מצ"ב המלצה רפואית לטיפול. מגבלה זאת מצריכה /לא מצריכה נטילת תרופות באופן קבוע .:

פרטים למקרה חירום

כתובת :

טל בבית:

טל נוסף:

שם האב :

נייד האב:

טלפון עבודה:

שם האם :

נייד האם:

טלפון עבודה:

הננו מצהירים שהעברנו למתנ"ס בקעת הירדן את כל הפרטים הרפואיים הרלוונטים לפעילות בננו/בתנו בפעילויות השונות והם נכונים להיום כמו כן אנו מתחייבים לעדכן על כל שינוי במצבו/ה הבריאותי , כפי הנדרש עפ"י חוזר מנכ"ל משרד הבריאות

אני מאשר לעלות תמונות של בני /בתי לאתר המתנ"ס לפייס מתנ"ס ולעיתון המועצה

תאריך:

שם ההורה :

חתימה :

לא תתאפשר יציאה לפעילויות ללא אישור הורים חתום יש למלא את כל הפרטים בטופס כולל ת.ז