מתנ"ס בקעת הירדן

שם מלא

ת.ז:

טלפון:

אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס

אני מצהיר/ה כי איני משתעלת וכן כי אין לי קשיים בנשימה

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.

אני מצהיר/ה כי ככל הידוע לי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים

טופס הצהרת בריאות לחוג בלט עם חנה משה