spotgen

טפסים

טופס הצהרת בריאות לחוג הכנה לבלט גיל רך עם הילה דהן

אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס
אני מצהיר/ה כי איני משתעלת וכן כי אין לי קשיים בנשימה
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
אני מצהיר/ה כי ככל הידוע לי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
spotgen